Résumé de l’enquête sérocomportementale du VIH/VHC auprès des usagers de drogues injectables Tunisie (UDI) 2017

Résumé de l’enquête sérocomportementale du VIH/VHC auprès des usagers de drogues injectables Tunisie (UDI) 2017 :Association Tunisienne d’Information et d’Orientation sur le Sida et la Toxicomanie et la Direction des Soins de Santé de Base/Ministère de la santé en collaboration avec l’ONUSIDA et le Fond Mondial

En Tunisie, les UDI constituent un groupe à haut risque vis-à-vis du VIH ; le niveau de la séroprévalence observé était relativement stable entre 2009 et 2014, soit de 3.1% en 2009, 2.7% en 2011.de 3.9% en 2014.

La présente enquête entre dans le cadre de la surveillance de deuxième génération ; il s’agit de la quatrième vague d’enquêtes après celle réalisée en 2009 e, 2011 et 2014, dans la perspective d’analyser les tendances des indicateurs sérologiques pour le VIH, le VHC et les indicateurs comportementaux.

Objectifs

1- Estimer la séroprévalence du VIH (AC) et du VHC chez les UDI et analyser la tendance de cette séroprévalence.
2- Estimer la fréquence des antécédents d’IST au cours des douze derniers mois et analyser la tendance de la fréquence des ces infections.
3- Estimer la fréquence des comportements à risque de transmission du VIH chez la population des UDI en Tunisie identifiés et quantifiés et analyser la tendance de la fréquence de ces comportements
4- Identifier les facteurs associés à l’infection au VIH et aux comportements liés à la transmission de ces virus.

Méthodologie

L’enquête a concerné le grand district de Tunis (4 gouvernorats) et le gouvernorat de Bizerte, deux grandes régions où l’usage de drogues serait le plus répandu. Le mode d’échantillonnage utilisé est celui de échantillonnage par les répondants (Respondent Driven Sampling : RDS).

Les données ont été recueillies à travers l’administration d’un questionnaire standardisé et un prélèvement sanguin à la recherche d’une infection par le VIH et du VHC, en recherchant les anticorps spécifiques par test ELISA avec vérification pour les cas douteux par un deuxième test de seconde intention.

Résultats

- Caractéristiques sociodémographiques

Parmi les 805 UDI inclus, 505 résidents au grand district de Tunis et 300 à Bizerte. L’âge moyen était de 36.6 ±10.5 ans ; 12.7% étaient âgés de moins de 25 ans, 31.2% entre 25 et 34 ans et 56.2% sont âgés de 35 ans et plus. Les deux tiers environ (64.8%) n’ont pas été mariés. La grande majorité d’entre eux (98.1%) ont été scolarisés, avec un peu moins de la moitié (47.1%) d’entre eux ayant atteint au maximum le cycle de l’enseignement primaire et 25.0% le premier cycle de l’enseignement secondaire. Concernant l’exercice d’une activité professionnelle, seuls 38.3% étaient actifs occupés.

Ce profil des UDI tels que décrit n’a pas observé de changements notables par rapport aux enquêtes sérocomportementales menées en 2011et 2014.

- Estimation de la Prévalence du VIH et des hépatites virales C.

La présente enquête a mis en évidence une nette augmentation de la séroprévalence du VIH chez les UDI par rapport aux enquêtes menées en 2009, 2011 et 2014. Cette augmentation de la prévalence a concerné particulièrement les UDI résidant dans le Grand Tunis, avec une prévalence globale qui est passée de 3% en moyenne avant l’année 2017 à 6.0% actuellement. La prévalence du VHC était relativement élevée dans les deux sites : 29.0% au total.

- Consommation de drogues

L’initiation aux drogues injectables est de (47.7%) vers l’âge entre 15 et 19 ans, sachant que dans un cas sur cinq (19.6%), cette initiation a eu lieu avant l’âge de 14 ans.

Concernant le nombre de fois de consommation de drogues injectables au cours des 30 derniers jours : 44.1% consomment les drogues injectables avec une fréquence de 2 à 3 fois jour. La fréquence de consommation est relativement plus élevée chez les personnes de 25 ans et plus.

Les lieux de consommation des drogues injectables les plus fréquents étaient : la maison (66.4%), suivie de la rue (46.5%), et à un degré beaucoup moindre chez les amis (13.4%).

Les principales substances injectables utilisées étaient le Subutex*(Buprénorphine) (98.4%), suivi de très loin par la morphine (24.5%), de l’héroïne (15.9%) et de la cocaïne (13.8%).

-Partage du matériel d’injection

L’absence de partage de seringues au cours de la dernière injection a été rapportée par 90.9% des UDI. L’absence de partage de matériel d’injection au cours des 30 derniers jours, a été rapportée par 80.7% des UDI. Quant au partage du matériel d'injection avec des partenaires multiples, il a été observé chez uniquement 3.8% des UDI.

- Pratiques sexuelles

La majorité des UDI était sexuellement actifs, avec 72.9% ayant eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois et 69.6% au cours des 30 derniers jours. L’usage du préservatif demeure insuffisant ; 43.7% % uniquement ont utilisé le préservatif lors du dernier rapport sexuel. La pratique sexuelle sous l’emprise de l’alcool ou de la drogue était très fréquente (83.0%).

-Fréquence des infections sexuellement transmissibles(IST) au cours des douze derniers mois

Parmi les UDI interrogés, 25.6% ont rapporté avoir eu des IST au cours des 12 derniers mois.

47.6% ont eu recours à une structure de soins : publique (42.7% ) , privée(3.1%), le recours à la pharmacie (22.0% ) et l’automédication (17.2%).

- Couverture par les actions de prévention

La couverture par les actions de prévention demeure relativement faible (14.6%) soit une discrète amélioration par rapport à 2014 (9.2%) .

Le recours au dépistage volontaire pour le VIH au cours des 12 derniers mois était relativement faible (20.6%) .

Conclusion et recommandations

La présente enquête a mis en évidence une nette augmentation de la séroprévalence du VIH chez les usagers de drogues injectables, notamment dans le District de Tunis, par rapport aux résultats des enquêtes menées en 2009, 2011 et 2014.

 Le profil des UDI n’a pas changé depuis 2009. Il s’agit d’une population à majorité jeune, non mariée le plus souvent, et de niveau socio-économique précaire, ayant séjourné pour la très grande majorité d’entre eux en prison (77%). 

Le Subutex*, est actuellement le produit le plus consommé par les usagers des drogues injectables, l’héroïne et de la cocaïne demeurent beaucoup moins fréquente.

Les facteurs associés à l’absence de partage des seringues sont une ancienneté d’usage des drogues injectables inférieure à 10 ans, une connaissance des endroits où il est possible de se procurer en seringues neuves, une connaissance du risque de contracter le VIH à travers le partage de seringues. Il est par contre moins fréquent chez ceux qui s’étaient injectés en prison ou dans la rue.

L’utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel montre une nette amélioration par rapport à 2011 et 2014, passant de 23.1% en 2011 à 29.3% en 2014, à 43.7% en 2017.

Le niveau de connaissances du VIH est de loin d’être satisfaisant, notamment en matière de rejet de fausses idées sur les modes de transmission ; il est relativement stable par rapport à 2014, passant de 14.0% en 2014, à 17.8% en 2017. Néanmoins, la majorité des UDI connait le mode de transmission à travers l’utilisation de matériel d’injection déjà utilisé.

Les Centres de Conseil et de Dépistage Anonyme et Gratuit ne semblent pas être attractifs pour les UDI, et il est impératif de rapprocher les prestations de dépistage à cette population.

La couverture par la vaccination complète contre l’hépatite B est extrêmement faible, inférieure à 5%, en dépit des opportunités d’offrir cette vaccination en milieu carcéral, puis qu’une large proportion des UDI a eu un séjour en milieu pénitencier.

En conséquence, beaucoup d’efforts de communication de proximité, sont à déployer auprès de cette population, qui demeure peu accessible à ce type de prestations en raison des craintes de poursuites pénales.

La stratégie de prévention du VIH auprès des UDI, mérite d’être révisée ; il est vrai que cette population, du fait des craintes de poursuites pénales, demeure peu accessible aux prestations de prévention.

Les usagers de drogues injectables sont en effet, soumis à un environnement extrêmement défavorable, qui constitue une entrave à tout travail de prévention et un frein indéniable à l’accès aux soins. La prévention qui semble avoir fait ses preuves d’efficacité dans le cas de la consommation de drogues injectables est la prévention associée qui, associe les méthodes de prévention comportementales, l’élargissement des indications du dépistage et le traitement antirétroviral dans un but de réduction de la transmission du VIH. Dans cette perspective, les recommandations suivantes s'imposent :

- Promouvoir la stratégie de réduction des risques

• Distribution d'aiguilles et de seringues. L’utilisation d’un nouvel équipement d'injection chaque fois qu'une personne consomme des drogues est un moyen efficace de prévenir la transmission du VIH. Le programme de distribution de nouvelles aiguilles et de seringues et d'autres équipements liés à l'injection aux personnes qui s'injectent des drogues offre généralement en plus d'autres services comme de l'information, du counselling. Cette distribution devrait privilégier les activités outreach à travers des sites mobiles. Ce programmes gagnerait en efficacité lorsqu'il est combiné avec une gamme d'approches de réduction des risques, tels que les actions éducatives et la thérapie de substitution des opioïdes

• Thérapie de substitution aux opioïdes (TSO). Il admis d’une manière unanime que la TSO aide à réduire ou à éliminer l'utilisation de drogues injectables, l'utilisation de la TSO par les UDI est associée à une réduction de 54% du risque de VIH.

• Installations de centres d'injection supervisées sont des zones surveillées où les personnes qui consomment des drogues peuvent s'injecter obtenus dans un environnement propre et sûr. Ils peuvent être des outils importants pour dispenser une éducation à la réduction des risques, en distribuant du matériel d'injection et fournir des conseils. Plusieurs études ont montré que les CIS sont associés à réduction des comportements à risque d'injection, comme le partage d'aiguilles et de seringues, ce qui peut entraîner une réduction de la transmission du VIH.

-Promouvoir les actions éducatives, notamment à travers les éducateurs pairs.

• Offrir des méthodes de prévention de transmission sexuelle (comme des préservatifs etc.) et des services de conseil pour réduire le risque de VIH et autres infections sexuellement transmissibles. Assurer leur disponibilité, à travers un approvisionnement constant.

• Fournir un dépistage du VIH et de l'hépatite C ,

• Pour les personnes vivant avec le VIH et / ou l'hépatite C, fournir un lien avec les services de soins et de soutien. Offrir des références vers d'autres services lesquels les UDI peuvent être reliés.

-Lutte contre la criminalisation et la stigmatisation pour faciliter l'accès aux mesures de prévention et de traitement et mieux adhérer au traitement anti rétroviral.

-Introduire la prophylaxie pré/post exposition. Il s’agit d’une méthode qui a fait ses preuves dans la prévention du VIH chez les personnes à haut risque de VIH, permettant de réduire le risque de VIH de plus de 80%.

En 2015, l'Organisation mondiale de la santé (OMS) a recommandé l'utilisation de la PrEP pour les personnes qui s'injectent des drogues.

- Renforcer la formation des prestataires de santé pour accroître la familiarité et le travail efficace avec les utilisateurs de drogues injectables et la formation des forces de l'ordre, en particulier pour réduire la fréquence du comportement de harcèlement et de stigmatisation

- Créer des espaces virtuels ou physiques sûrs ( des lignes téléphoniques directes, des centres d'accueil …) les UDI recherchent des informations et des références pour des soins et un soutien.

- Suppression des obstacles juridiques à l'accès à la prévention et aux soins, tels que les lois et les politiques qui empêchent la fourniture de matériel d'injection stérile et / ou l'accès à un traitement de substitution la méthadone et la buprénorphine et la participation significative des usagers de drogues à tous les niveaux de planification; et un soutien politique et financier pour leurs organisations.

- Disponibilité et promotion active de la vaccination contre l'hépatite B pour les consommateurs de drogues injectables et leurs partenaires sexuels.

Docteur samir Bouarrouj
Vice -président d’ATIOST
Coordinateur général de l’enquête

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