Enquête sérocomportementale du VIH auprès des usagers de drogues injectables en Tunisie 2014

La présente enquête entre dans le cadre de la surveillance de deuxième génération ; il s’agit de la troisième enquête après celle réalisée en 2009 et 2011, dans le but majeur de mesurer les tendances des indicateurs sérologiques pour le VIH et comportementaux.

 

Objectifs

1- Estimer la Séroprévalence du VIH dans la population des UDI et analyser la tendance de cette séroprévalence.
2- Estimer la fréquence des antécédents d’IST au cours des douze derniers mois et analyser la tendance de la fréquence des ces infections.
3- Estimer la fréquence des Comportements à risque de transmission du VIH chez la population des UDI en Tunisie identifiés et quantifiés et analyser la tendance de la fréquence de ces comportements
4- Identifier les facteurs associés à l’infection au VIH et aux comportements liés à la transmission de ces virus.

Méthodologie

L’enquête a concerné 802 UDI dans deux régions de la Tunisie (les 4 gouvernorats du grand district de Tunis et le gouvernorat de Bizerte) où l’usage de drogues serait le plus répandu.
Le mode d’échantillonnage utilisé est celui de échantillonnage par les répondants (Respondent Driven Sampling : RDS).
Deux techniques de collecte de données ont été employées :
Un questionnaire mené par un intervieweur ; un prélèvement sanguin à la recherche d’une infection par le VIH (test ELISA ).

Résultats

- Caractéristiques sociodémographiques

L’âge moyen est de 35.9 ±10.5 ans ; 14.6% sont âgés de moins de 25 ans, 35.9% entre 25 et 34 ans et 49.5% sont âgés de 35 ans et plus.
Les deux tiers environ (65.1%) n’ont pas été mariés.
La grande majorité d’entre eux (96.0%) ont été à l’école, avec plus de la moitié (53.2%) n’ont pas dépassé le cycle de l’enseignement primaire et 22.1% n’ont pas dépassé le premier cycle de l’enseignement secondaire.
Concernant l’emploi, seuls 38.7% sont actifs occupés.

- Consommation de drogues

L’initiation aux drogues injectables a eu lieu dans 62.4% , vers l’âge entre 15 et 19 ans, sachant que dans 19.1%, cette initiation a eu lieu avant l’âge de 14 ans.
Concernant le nombre de fois de consommation de drogues injectables au cours des 30 derniers jours ; 85.5 % à Tunis et 62.0% à Bizerte consomment au moins une fois par jour, 53.2% à Tunis et 31.5% à Bizerte consomment les drogues injectables avec une fréquence de 2 à 3 fois jour. La fréquence de consommation est relativement plus élevée chez les personnes de 25 ans.
Les lieux de consommation des drogues injectables les plus fréquents sont : la maison (65.3%), suivie de la rue (47.4%), et à un degré beaucoup moindre chez les amis (15.5%).
Les principales drogues injectables consommées sont le subutex (99.5%), suivi de très loin par la morphine (28.4%), de l’héroïne (17.1%) et de la cocaïne (14.3%).

-Partage du matériel d’injection :l’absence de partage de seringues au cours de la dernière injection a été rapportée par 88.6% des UDI. L’absence de partage de matériel d’injection au cours des 30 derniers jours, a été rapportée par 79.1% des UDI. Quant au partage du matériel d'injection avec des partenaires multiples, il a été observé chez uniquement 5.5% des UDI.

- Pratiques sexuelles

La majorité des UDI sont sexuellement actifs ; en effet 78.6% ont eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois et 66.8% au cours des 30 derniers jours. L’usage du préservatif demeure insuffisant ; 29.3% uniquement ont utilisé le préservatif lors du dernier rapport sexuel. La pratique sexuelle sous l’emprise de l’alcool ou de la drogue est très fréquente (76.3%) et l’escalade vers la prostitution n’est pas négligeable (39.2%).

- Estimation de la Prévalence du VIH

La présente enquête a mis en évidence une certaine stabilité de la séroprévalence du VIH chez les UDI (3.9 %) par rapport aux enquêtes menées en en 2011 et 2009(0.012 dans la population générale ) . La séroprévalence du VIH est restée nulle à Bizerte au cours des 3 enquêtes 2009, 2011et 2014. Ce résultat est cohérent avec la réduction observée au niveau du partage du matériel d‘injection.

-Fréquence des infections sexuellement transmissibles au cours des douze derniers mois

Parmi les UDI interrogés, 21.3% ont rapporté avoir eu des IST au cours des 12 derniers mois.
Concernant les suites données à l’épisode d’IST, 31.3% uniquement ont eu recours à une structure de soins public ou privé ; le recours à la pharmacie a été rapporté dans 22.3% des cas et l’automédication dans 14.8% ; alors que 32.7% n’ont pas eu recours aux soins.

- Couverture par les actions de prévention

La couverture par les actions de prévention, est restée relativement faible (19.2%). Le niveau de connaissances du VIH est de loin d’être satisfaisant, notamment en matière de rejet de fausses idées sur les modes de transmission (14.0% ). Néanmoins, la majorité des UDI connait le mode de transmission à travers l’utilisation de matériel d’injection déjà utilisé.
Le recours au dépistage volontaire pour le VIH au cours des 12 derniers mois est relativement faible (18.2%). Les CCDAG ne semblent pas être attractifs pour les UDI, et il est impératif de rapprocher les prestations de dépistage à cette population.
La couverture par la vaccination complète contre l’hépatite B est extrêmement faible, inférieure à 1% . En conséquence, beaucoup d’efforts de communication de proximité, sont à déployer auprès de cette population, qui demeure peu accessible à ce type de prestations en raison des craintes de poursuites pénales.

Conclusion et recommandations

La présente enquête a mis en évidence une certaine stabilité de la séroprévalence du VIH chez les usagers de drogues injectables par rapport aux enquêtes menées en 2011 et 2009. La prévalence est également restée nulle à Bizerte depuis 2009. Ce résultat est cohérent avec la réduction observée au niveau du partage du matériel d’injection.
Il s’agit d’une population à majorité jeune, non mariée le plus souvent, et de niveau socio-économique précaire, ayant séjourné pour la très grande majorité d’entre eux en prison.
L’initiation aux drogues injectables a eu lieu le plus souvent à un âge très jeune.
Le Subutex, détourné de sa fonction thérapeutique, est actuellement le produit le plus consommé par les usagers des drogues injectables. En raison de coût relativement élevé, associé à une situation de précarité des UDI, l’utilisation de la morphine, de l’héroïne et de la cocaïne demeurent beaucoup moins fréquente.
L’absence de partage de seringues au cours de la dernière injection est relativement fréquente (88.6%) ;
Les facteurs associés à l’absence de partage des seringues sont une ancienneté d’usage des drogues injectables inférieure à 10 ans, une connaissance des endroits où il est possible de se procurer en seringues neuves, une connaissance du risque de contracter le VIH à travers le partage de seringues. Il est par contre moins fréquent chez ceux qui s’étaient injectés en prison ou dans la rue.
La majorité des UDI sont sexuellement actifs ; en effet 78.6% ont eu des relations sexuelles au cours des 12 derniers mois et 66.8% au cours des 30 derniers jours. L‘usage du préservatif demeure insuffisant ; 29.3% uniquement ont utilisé le préservatif lors du dernier rapport sexuel. La pratique sexuelle sous l’emprise de l’alcool ou de la drogue est très fréquent (76.3%) et l’escalade vers la prostitution n’est pas négligeable (39.2%).
La fréquence d’utilisation du préservatif lors du dernier rapport sexuel est à 29.3% .
La couverture par les actions de prévention, est restée relativement faible (19.2%). Le niveau de connaissances du VIH est de loin d’être satisfaisant, notamment en matière de rejet de fausses idées sur les modes de transmission .
Néanmoins, la majorité des UDI connait le mode de transmission à travers l‘utilisation de matériel d‘injection déjà utilisé.
Le recours au dépistage volontaire pour le VIH au cours des 12 derniers mois est relativement faible (18.2%).
Les CCDAG ne semblent pas être attractifs pour les UDI, et il est impératif de rapprocher les prestations de dépistage à cette population.
La couverture par la vaccination complète contre l‘hépatite B est extrêmement faible, inférieure à 1% .
En conséquence, beaucoup d’efforts de communication de proximité, sont à déployer auprès de cette population, qui demeure peu accessible à ce type de prestations en raison des craintes de poursuites pénales.
La stratégie de prévention du VIH auprès des UDI, mérite d’être révisée ; il est vrai que cette population, du fait des craintes de poursuites pénales, demeure peu accessible aux prestations de prévention.
Les usagers de drogues injectables sont en effet, soumis à un environnement extrêmement défavorable, qui constitue une entrave à tout travail de prévention et un frein indéniable à l’accès aux soins. La prévention qui semble avoir fait ses preuves d’efficacité dans le cas de la consommation de drogues injectables est la prévention associée qui, associe les méthodes de prévention comportementales, l’élargissement des indications du dépistage et le traitement antirétroviral dans un but de réduction de la transmission du VIH. Dans cette perspective, trois types d’interventions s’imposent :
- la prévention contre la consommation des drogues y compris les drogues injectables ;
- l’accompagnement et prise en charge des usagers de drogues injectables ;
- le soutien aux usagers de drogues injectables désintoxiqués.

1. Prévention contre la consommation des drogues
- Développer les possibilités d’éducation et d’emploi pour les jeunes susceptible de s’adonner aux drogues, notamment dans les populations particulièrement vulnérables ;
- Renforcer la structure familiale en vue de protéger les enfants, les adolescents et les jeunes contre la consommation de drogues ;
- Prévenir au sein des structures scolaires les pratiques additives aux drogues ;
- Prendre en charge et soutenir les enfants, les adolescents et les jeunes issus des milieux défavorisés pour qu’ils ne s‘orientent pas vers la consommation de drogues et leur addiction.
- Développer des compétences de vie des enfants, des adolescents et des jeunes afin de les protéger contre la consommation de drogues.

2. Accompagnement et prise en charge
- Développer des campagnes d’information, d’éducation et de communication visant les usagers de drogues injectables en matière d’utilisation de matériel d’injection stérile à usage unique, de santé sexuelle et de la reproduction, tout en tenant compte de la diversité des groupes concernés ;
- Développer des supports éducatifs avec et pour les usagers de drogues injectables ;
- Prévenir le passage à l’injection et promouvoir des modes d’administration à moindre risque : les données de la littérature indiquent

que les contaminations par le VIH/VHC surviennent tôt dans les trajectoires des usagers, probablement au cours des deux premières années d’injections ;
- Développer des stratégies visant à réduire la fréquence d’injection, prévenir ou différer son initiation, faire en sorte qu‘elle se déroule dans des contextes moins risqués en vue de soutenir une politique de lutte contre le VHC, compte tenu de la plus forte contagiosité du VHC ;
- Encourager l’échange systématique des aiguilles et des seringues lors de chaque injection de drogue ;
- Lutter contre les idées reçues liées au partage du matériel d’injection ;
- Réformer les textes de loi réglementant la consommation des drogues afin de faciliter l’accès à la prévention et aux soins et l’adoption de l’approche de la réduction des risques dans l’intervention au profit des usagers des drogues (offre d’un paquet global d’interventions de santé publique, notamment de matériel d’injection stérile et/ou l’accès au traitement de substitution, tels que la méthadone et la buprénorphine) ;
- Renforcer des approches d’éducation par les pairs, visant, entre autres, le non partage des aiguilles et des seringues non stériles et l’utilisation de préservatif à chaque rapport sexuel ;
- Promouvoir chez les usagers de drogues injectables l’estime de soi ;
- Créer des structures médicales de prise en charge spécialisées dans les soins et le suivi des addictions aux drogues ;
- Garantir un meilleur accès des usagers de drogues injectables aux services de prévention et de prise en charge des pratiques addictives et des infections sexuellement transmissibles. Pour ce faire, il faudrait :
* Offrir des services avec des horaires et des lieux pratiques et adaptés à cette population ;
* Lutter contre la stigmatisation à l’égard des usagers de drogues injectables de la part des agents de santé et des médias ;
* Fournir aux usagers de drogues injectables des médicaments financièrement à leur portée ;
* Promouvoir le conseil et le test de dépistage du VIH gratuit et anonyme ;
*Promouvoir le diagnostic, la prise en charge et la vaccination contre les hépatites virales ; étant donné que la majorité des UDI séjournent en prison, il serait fortement recommandé d’intégrer cette prestation dans le milieu pénitencier.
* Impliquer les usagers de drogues injectables dans l’élaboration, la mise en œuvre et le suivi des actions de prévention et veiller au respect de leur anonymat.

Soutien aux désintoxiqués

- Aider les usagers de drogues injectables à acquérir des qualifications professionnelles ;
- Soutenir les usagers de drogues injectables dans leur réinsertion économique ;
- Aider et accompagner les usagers de drogues injectables à lutter contre les pressions de la part de leur entourage (groupe des pairs, dealer…).

L’OMS, l'ONUDC, ONUSIDA proposent neuf interventions pour la prévention et le traitement du VIH chez les consommateurs de drogues injectables, fournies d’une manière combinée.
1- Programmes d'échange de seringues et d'aiguilles.
2- Médicament de traitement de la dépendance et en particulier le traitement de substitution aux opiacés pour les personnes qui utilisent des opioïdes.
3-Traitement antirétroviral pour les personnes séropositives (et leurs partenaires sexuels).
4- Conseil et le dépistage du VIH.
5-Prévention et le traitement des infections sexuellement transmissibles.
6- Programmes de préservatifs pour les personnes qui s'injectent des drogues et leurs partenaires sexuels.
7-Actions ciblées d‘IEC pour les personnes qui s'injectent des drogues et leurs partenaires sexuels.
8-Vaccination, diagnostic et traitement des hépatites virales.
9-Prévention, diagnostic et traitement de la tuberculose.

Dr Samir Bouarrouj
Vice président d’Association Tunisienne d’Information et d’Orientation sur le Sida et la Toxicomanie

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